Telangiectasia hemorrágica hereditária Serviços Médicos na China

A Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH), também conhecida como Síndrome de Osler-Weber-Rendu, é uma doença genética autossômica dominante caracterizada por defeitos na formação dos vasos sanguíneos, levando ao desenvolvimento de telangiectasias (vasos dilatados e frágeis na pele e mucosas) e malformações arteriovenosas (MAVs) em órgãos internos, como pulmões, fígado, cérebro e trato gastrointestinal. A patogênese está associada a mutações nos genes ENG (codificando endoglina), ACVRL1 (ALK1) ou SMAD4, que desempenham papéis críticos na sinalização da via TGF-β, essencial para a angiogênese e estabilidade vascular. Essas mutações resultam em maturação anormal dos vasos, com ausência de camada muscular lisa e elastina inadequada, tornando-os propensos à ruptura e sangramento recorrente. A prevalência global estimada é de 1 a 2 casos por 5.000 a 8.000 indivíduos, com incidência semelhante em todas as etnias, embora subdiagnóstico seja comum — até 90% dos casos podem não ser identificados antes da idade adulta. Fatores de risco incluem histórico familiar direto (risco de transmissão de 50% para cada filho), idade avançada (sintomas tendem a piorar após os 40 anos), gravidez (devido ao aumento do fluxo sanguíneo e hormônios vasodilatadores) e exposição crônica a traumas mecânicos locais (ex.: esfregaço nasal frequente). O impacto na qualidade de vida é significativo: epistaxe crônica afeta até 95% dos pacientes, muitas vezes diariamente, causando anemia ferropriva, fadiga extrema e limitações sociais e profissionais; MAVs pulmonares aumentam o risco de acidente vascular cerebral ou abscesso cerebral por shunt direto; MAVs hepáticas podem levar à insuficiência cardíaca de alto débito; já as MAVs cerebrais representam risco de hemorragia intracraniana espontânea. Além disso, há sobrecarga psicológica associada à ansiedade crônica com sangramentos imprevisíveis, restrições alimentares (para evitar lesões orais), evitação de atividades físicas intensas e dificuldades no acesso a cuidados especializados multidisciplinares. O diagnóstico requer critérios clínicos (Critérios de Curaçao) e confirmação molecular, sendo fundamental o acompanhamento contínuo por hematologistas, angiologistas, pneumologistas e neurologistas. A THH não tem cura definitiva, mas intervenções precoces reduzem complicações graves e melhoram sobrevida e funcionalidade.

A Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH), também conhecida como Síndrome de Rendu-Osler-Weber, é uma doença genética autossômica dominante caracterizada por defeitos na angiogênese e na estabilidade vascular, levando à formação de telangiectasias mucocutâneas e malformações arteriovenosas (MAVs) em órgãos vitais — especialmente pulmão, fígado, cérebro e trato gastrointestinal. Na especialidade de Hematologia, o foco principal recai sobre o manejo das complicações hemorrágicas crônicas, anemia ferropriva secundária e risco de eventos tromboembólicos ou isquêmicos. O tratamento é multidisciplinar, individualizado e orientado pela gravidade fenotípica, localização das lesões e perfil de sangramento do paciente.

O tratamento conservador constitui a primeira linha para pacientes com formas leves ou assintomáticas. Inclui monitoramento clínico regular (a cada 6–12 meses), avaliação hematológica completa (hemoglobina, ferritina, ferro sérico, capacidade total de ligação ao ferro), endoscopia digestiva alta e baixa conforme sintomas, além de ecocardiograma com contraste (bubble study) para rastreamento de MAV pulmonar. Recomenda-se evitar antiplaquetários (como ácido acetilsalicílico e ibuprofeno), anticoagulantes não essenciais e traumatismos locais nas áreas afetadas. A umidificação nasal contínua com soro fisiológico isotônico e pomadas lubrificantes à base de vaselina ou óleo de coco é fundamental para reduzir epistaxes recorrentes. Pacientes devem ser orientados sobre técnicas de compressão nasal adequada (pressão digital bilateral por 10–15 minutos) e reconhecimento precoce de sinais de anemia (fadiga, palidez, dispneia) ou de AVC/AVC isquêmico (em casos de MAV cerebral não diagnosticada).

A farmacoterapia tem papel complementar e está em constante evolução. A terapia com estrógenos-progesteronas (ex.: contraceptivos orais combinados em mulheres com epistaxe grave) pode reduzir a frequência e intensidade dos sangramentos, embora seu uso exija avaliação rigorosa do risco trombótico. A tranexâmica via oral (15–25 mg/kg/dia em três doses) demonstrou eficácia significativa no controle de epistaxes e sangramentos menstruais, atuando como inibidor da fibrinólise. Em casos refratários, o bevacizumabe — anticorpo monoclonal anti-VEGF — é utilizado off-label em infusões intravenosas mensais (5 mg/kg) para pacientes com MAV hepática sintomática ou anemia grave refratária, com melhora objetiva na sobrecarga cardíaca, níveis de hemoglobina e qualidade de vida. Outras opções incluem talidomida (moduladora da angiogênese), embora seu uso seja limitado pela neurotoxicidade periférica, e o pomada tópica de timolol a 0,5%, com evidências emergentes de redução da fragilidade capilar nas telangiectasias nasais.

O tratamento cirúrgico e intervencionista é indicado quando há falha terapêutica conservadora ou risco vital iminente. A embolização arterial seletiva é o padrão-ouro para MAV pulmonares maiores que 3 mm, reduzindo drasticamente o risco de AVC paradoxal, abscesso cerebral e hemoptise. Para MAV hepáticas sintomáticas (com hipertensão portal, insuficiência cardíaca de alto débito ou necrose isquêmica), a embolização parcial hepática ou o transplante hepático são considerados em centros especializados. Nas epistaxes refratárias, procedimentos como cauterização com nitrato de prata, laser de diodo (810 nm) ou terapia fotodinâmica guiada por endoscopia nasal oferecem controle duradouro em até 70% dos casos. A cirurgia de septoplastia com desvascularização do septo anterior (septo-dermoplastia) é reservada para formas graves com envolvimento extenso da mucosa nasal. Em sangramentos gastrointestinais persistentes, a argon plasma coagulation (APC) durante endoscopia permite ablação precisa das telangiectasias difusas.

As vantagens do tratamento da THH na China destacam-se pela integração avançada entre hematologia, radiologia intervencionista e genética médica. Centros como o Hospital Peking Union Medical College (PUMC) e o Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan possuem protocolos padronizados de rastreamento molecular (sequenciamento de NGS para mutações em ENG, ACVRL1, SMAD4 e GDF2), permitindo diagnóstico pré-sintomático em familiares. A infraestrutura de imagem de alta resolução (TC angio com reconstrução 3D e RM funcional) possibilita mapeamento preciso de MAVs ocultas. Além disso, a produção doméstica de bevacizumabe biossimilar reduziu significativamente os custos terapêuticos, tornando o acesso mais equitativo. A medicina tradicional chinesa (MTC) é frequentemente integrada com evidência crescente: extratos de *Salvia miltiorrhiza* (danshen) e *Panax notoginseng* demonstraram efeitos antiangiogênicos e estabilizadores endoteliais em estudos pré-clínicos, sendo utilizados como adjuvantes sob supervisão hematológica rigorosa.

As recomendações pós-tratamento visam prevenção de recorrência e manutenção da homeostase hematológica. Recomenda-se suplementação oral de ferro (sulfato ferroso 100–200 mg/dia) com vitamina C para otimizar absorção, mantendo ferritina entre 50–100 ng/mL. Exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 3 meses nos primeiros 2 anos após intervenção. Atividades físicas moderadas são incentivadas, mas deve-se evitar esforço isométrico intenso, mergulho profundo e altitudes superiores a 2.500 metros (risco de hipoxemia e dilatação vascular). Aconselhamento genético é obrigatório para todos os pacientes adultos em idade reprodutiva, com opções de diagnóstico pré-implantacional (DPI) disponíveis em centros de reprodução assistida certificados. Por fim, a criação de um ‘plano de ação pessoal’ — com instruções escritas sobre sinais de alerta, contatos de emergência e histórico de intervenções — é parte essencial do empoderamento do paciente e da continuidade assistencial na THH.